Переливание крови (гемотрансфузия, трансфузия крови) - лечебный метод, заключающийся во введении в кровяное русло больного (реципиента) цельной крови или ее компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента, а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях. Наиболее распространенный метод - непрямое переливание цельной крови и ее компонентов.
     Прежде чем перейти к вопросам непосредственно переливания крови, хотелось бы напомнить, что такое "кровь" и зачем она нужна.
Кровь - соединительная ткань, наполняющая сердечно-сосудистую систему животных и человека. Состоит из жидкой части - плазмы (межтканевой жидкости) и форменных элементов (клеток). Красный цвет крови обеспечен гемоглобином - пигментом, содержащимся в клетках - эритроцитах. У собак и кошек форменные элементы крови составляют около 30 - 50 %,  плазма около 50 - 70 %. Это соотношение имеет название гематокрит. 
      Плазма крови содержит воду (более 90%) и растворённые в ней вещества - белки, питательные вещества, биологически-активные вещества (гормоны, витамины, ферменты), продукты обмена веществ, неорганические ионы, растворенные газы. 
      Форменные элементы крови представлены следующими клетками:
красные кровяные тельца (эритроциты) самые многочисленные из форменных элементов. В эритроцитах содержится содержащий железо белок гемоглобин, который обеспечивает главную функцию эритроцитов - транспорт газов, в первую очередь кислорода. В лёгких гемоглобин связывает кислород, превращаясь в оксигемоглобин, он имеет светло-красный цвет. В тканях кислород освобождается из связи, снова образуется гемоглобин, и кровь темнеет.  
кровяные пластинки (тромбоциты) совместно с белками плазмы крови обеспечивают свёртывание крови, вытекающей из повреждённого сосуда, приводя к остановке кровотечения 
белые клетки крови (лейкоциты) являются частью иммунной системы организма. Они способны к выходу за пределы кровяного русла в ткани. Главная функция лейкоцитов - защита. Они участвуют в иммунных реакциях.
Гематокрит - соотношение количества форменных элементов и жидкой части крови. Обычно составляет около 30-55%. Определяется путем забора крови в специальные капилляры с последующим центрифугированием.
На фотографии представлен гематокрит собаки с обезвоживанием (58%) и собаки после лапаротомии по поводу разрыва опухоли селезёнки (18%).
Какие функции выполняет кровь?
  Транспортная - перенос различных веществ: кислорода, углекислого газа, питательных веществ, гормонов, медиаторов, электролитов, ферментов и др. 
  Дыхательная - перенос кислорода от легких к тканям организма, углекислого газа - от клеток к легким. 
  Трофическая (питательная) - перенос основных питательных веществ от органов пищеварения к тканям организма. 
  Экскреторная (выделительная) - транспорт конечных продуктов обмена веществ, избытка воды, органических и минеральных веществ к органам их выделения (почки, потовые железы, легкие, кишечник). 
  Терморегуляторная - перенос тепла от более нагретых органов к менее нагретым. 
  Защитная - осуществление неспецифического и cпецифического иммунитета; свертывание крови предохраняет от кровопотери при травмах. 
  Регуляторная (гуморальная) - доставка гормонов, пептидов, ионов и других физиологически активных веществ от мест их синтеза к клеткам организма, что позволяет осуществлять регуляцию многих физиологических функций. 
  Гомеостатическая - поддержание постоянства внутренней среды организма (кислотно-основного равновесия, водно-электролитного баланса и др.). 

Соответственно, нарушение вышеперечисленных функций из-за снижения объема крови либо недостатка какого-то одного из её компонентов может приводить к существенным проблемам. В этих случаях возникает необходимость восполнения недостающих компонентов. 
    Какие препараты крови существуют?
Цельная кровь (считается свежей в течении 8 часов после сбора. Является источником эритроцитов, лейкоцитов, белков плазмы, стабильными коагулирующими факторами (после 24 часов хранения утрачиваются тромбоциты, а также факторы V и VIII)
Эритроцитарная масса (содержит только эритроциты, не содержит плазму,тромбоциты, факторов свертывания)
Свежезамороженная плазма (содержит все факторы свертывания - стабильные и лабильные)
Замороженная плазма (содержит только стабильные свертывающие факторы).
Криопреципитат (преципитат, образующийся в верхней части свежезамороженной плазмы по мере размораживания. Содержит более высокую концентрацию факторов свертывания. Эффективно действует в случаях, требующих профилактики у животных с нормальным объемом собственной плазмы ( например, при хирургических манипуляциях у  животных болезнью Виллебранда), либо при болезнях, не допускающих введение больших объемов жидкости)
Тромбоцитарная масса (содержит только тромбоциты)
Лейоцитарная масса (содержит только лейкоциты)
Crio-free плазма (плазма без криопреципитата)

     Все данные препараты крови получают из цельной крови путем центрифугирования. Каждый из них компенсирует дефицит конкретных компонентов крови, позволяя избежать введения ненужных пациенту компонентов - снижается расход крови и снижается количество аллергических осложнений. Например, при гемофилии больному человеку необходимо ввести лишь фактор VIII. Чтобы покрыть потребности организма в нем за счет цельной крови, необходимо ввести несколько литров крови, тогда как эту потребность можно обеспечить лишь несколькими миллилитрами антигемофильного глобулина. При анемиях, вызванных острой или хронической кровопотерей, при депрессиях кроветворения эффективны трансфузии эритроцитной массы; при выраженных тромбоцитопениях, особенно осложненных геморрагиями, показаны трансфузии концентратов тромбоцитов; коагулологические нарушения, снижение объема циркулирующей плазмы успешно купируются переливаниями свежезамороженной плазмы. Переливание цельной крови может вызвать сенсибилизацию больного, образование антител к клеткам крови (лейкоциты, тромбоциты) или белкам плазмы, что чревато опасностью тяжелых осложнений при повторных переливаниях. Цельную кровь, как правило, переливают при острой кровопотере с резким снижением ОЦК, когда возникает дфеицит всех компонентов крови. В медицине на данный момент переливание цельной крови практически не применяется, тогда как в ветеринарии при ограниченной доступности банков крови (в Москве банки крови собак есть в лаборатории Шанс-Био, в клинике Биоконтроль - есть возможность приобрести компоненты крови, банк крови кошек на момент написания статьи отсутствует) применяют в основном переливание цельной крови, взяв её у донора для конкретного пациента.


Каковы показания для переливания крови?

острая массивная кровопотеря (более 30-60 мл/кг) - чаще всего это следствие травм, разрывов внутренних органов, острые кровотечения при опухолевых процессах (например, разрыв опухоли селезенки);
острая гемолитическая анемия - причиной может служить пироплазмоз у собак, гемобартеннелез у кошек, отравления гемолитическими ядами;
хронические анемии с гематокритом ниже 12-15 %;
острые кровопотери с гематокритом 20% и меньше;
наследственные и приобретенные коагулопатии - нарушения свертываемости крови при наследуемых заболеваниях либо при отравлениях, например, крысиным ядом;
тромбоцитопения - снижение числа тромбоцитов;
лейкопения - снижение числа лейкоцитов при инфекционных заболеваниях, после применения химиотерапевтических препаратов;
гипопротеинемия - снижение уровня белка в крови по различным причинам. 
     Здесь хотелось бы сказать о том, что в каждой конкретной ситуации врач решает вопрос о необходимости переливания, ориентируясь не только на вышеуказанные показатели гемоглобина и гематокрита, но и на то, каким образом пациент переносит данное состояние. Существует колоссальная разница между пациентом с острой кровопотерей и пациентом с хронической анемией. Первый пациент, потеряв половину крови за короткий промежуток времени (несколько часов)  и имея пониженный для него гематокрит  и гемоглобин (к примеру 30% вместо исходных 50% и 80 г\л вместо 150 г\л соответственно), будет находится в состоянии глубокого шока в связи с кровопотерей.  Другой пациент, например, с хронической почечной недостаточностью, который пришёл к  более низким показателям (например, 20% гематокрит и 70 г\л гемоглобин), но за несколько месяцев, будет чувствовать себя отлично и не испытывать признаков гипоксии (недостаточного снабжения тканей кислородом). Такая ситуация складывается из-за того, что организм второго пациента имел возможность за эти месяцы включить компенсаторные (приспособительные) механизмы, которые позволили пациенту "привыкнуть" к низкому уровню гемоглобина. Первому пациенту с гораздо большей вероятностью потребуется переливание крови, второй же может обойтись и вовсе без него, получив лечение в виде препаратов железа, эпокрина  и т.п. То есть существенным, если не ведущим фактором при определении необходимости переливания крови либо её компонентов является общее состояние пациента.
Переливание крови-серьезное для больного вмешательство, и показания к нему должны быть обоснованы. Если можно обеспечить эффективное лечение больного без переливания крови или нет уверенности, что оно принесет пользу больному, от переливания крови лучше отказаться.

     Немного о группах крови у собак и кошек.
     У собак и кошек так же существуют группы крови, отличные друг от друга и от групп крови человека.
     DEA – эритроцитарный антиген собаки, является доминирующим в эритроцитах. По данному признаку сейчас выделают 6 групп крови: DEA 1.1, 1.2, 3,4,5 и 7. Так как 98% собак совместимы с DEA 4 и только 42% - с DEA 1.1, то универсальными донорскими группами крови считаются DEA 1.1 отрицательная и DEA 4 положительная.  Кровь, не содержащую DEA 1.1 можно переливать любой собаке, кровь, содержащую DEA 1.1 можно переливать собаке, положительной на DEA 1.1. У собак в крови нет естественных антител к антигенам эритроцитов, поэтому первое переливание крови считается безопасным, в отличие от кошек. Перед вторым переливанием необходимо либо определение группы крови, либо проведение перекрестной пробы.
      У кошек выделяют 3 группы крови: А (II), В (III) и АВ (IV). Наиболее распространена распространенной является группа А. Группа В не так распространена (чаще у абиссинских, бирманских, персидских, сомалийских кошек, скоттиш-фолдов, экзотов, британцев, корниш-рексов и девон-рексов). Группа АВ встречается крайне редко. У кошек, в отличие от собак, существует естественный механизм вырабатывания антител к другим группам крови. Кошки группы В имеют очень сильные, естественно возникающие антитела к антигену группы А. Переливание крови группы А кошкам группы В вызывает быструю гемолитическую реакцию в тяжелой форме, и может стать причиной гибели кошки. Универсальной донорской группы крови у кошек не существует – перед переливание необходимо определение группы крови либо проведение перекрестной пробы.
     Для того чтобы определить возможность переливания проводят реакции совместимости - либо  с помощью экспресс-теста определяют наличие тех или иных антигенов, либо проводят перекрестные пробы (смешивают эритроциты донора с сывороткой реципиента и наоборот, и по наличию либо отсутствию агглютинации оценивают совместимость). Реципиенту вводят некоторое количество совместимой крови, в течении 15 минут оценивают наличие либо отсутствие аллергической реакции, после чего вводят основной объем. Возможно применение антигистаминных препаратов (противоаллергических) перед переливанием с целью предотвращения либо снижения аллергических реакций.

    
     Требования к донорам.
Возраст от 2 до 8 лет.
Клинически здоровые животные.
Вес более 20-25 кг для собак, 3 кг и более для кошек.
Наличие вакцинации от вирусных инфекций.
Желательно проведение  исследований на хронические вирусные болезни у кошек.
У собак забирают обычно не более 22 мл\кг веса крови, у кошек - не более 15 мл\кг.
Каким образом происходит забор крови у донора?
     Если донор обладает буйным нравом, то может потребоваться седация (применение успокоительных препаратов), редко - сильная седация. В большинстве случаев мы прибегаем просто к фиксации. Кровь берётся либо путем пункции вены толстой иглой, либо (что нам кажется более удобным) - путем постановки внутривенного гибкого катетера максимально возможного диаметра. Кровь самотеком набирается в флаконы, в которых уже содержится физиологический раствор с антикоагулянтом. В условиях нашей клиники к заготовке крови мы не прибегаем, кровь сразу же переливается рецепиенту (больному животному), т.е. хранению она не подлежит. На фотографии вы видите, что донор - собака породы ротвейлер (с достаточно спокойным характером для того, чтобы не прибегать к фиксации в положении на боку),  сидит на банкетке, а кровь по капельной системе без фильтра поступает в флакон с физиологическим раствором. Объем флакона (100 мл) в данном случае обусловлен небольшим размером реципиента (собачка весом 2,5 кг).

Осложнения.
Передача с кровью инфекционных (вирусных) заболеваний.
Гемотрансфузионные реакции (пирогенные, аллергические, анафилактические).
Гемотрансфузионный шок при переливании несовместимой крови (с развитием полиорганной недостаточности впоследствии).
Бактериально-токсический шок (наблюдается крайне редко, причина - инфицирование крови во время заготовки или хранения).
Синдром массивной гемотрансфузии при переливании большого количества совместимой крови.
Гиперкалиемия при переливании крови длительного хранения.
Цитратная интоксикация при массивных гемотрансфузиях.
     Все осложнения являются достаточно серьёзными, поэтому ещё раз хочется обратить внимание на то, что показания для переливания должны быть верно оценены. Если больной может обойтись без переливания крови, то лучше этой процедуры избежать, если нет - то эта мера поможет спасти пациенту жизнь.
     В связи с этим в медицине всё чаще рассматриваются методы лечения, позволяющие отказаться от переливания донорской крови либо от переливания какой-либо крови в принципе. Появился такой термин, как "бескровная медицина" - раздел медицины, рассматривающий методы лечения без применения крови либо её компонентов и методов хирургического лечения, направленного на максимально возможное снижения кровопотери во время вмешательств.  Например, существует сервер бескровной медицины http://www.noblood.ru/  
     
Каковы же основные альтернативы?
     Реинфузия - больному вводится его же кровь, излившаяся в полости тела (например, в брюшную полость при разрыве печени, селезенки либо в грудную полость при травме органов грудной клетки).  Перед переливанием врач должен убедиться, что у пациента нет разрывов мочевыводящих путей и кишечника (соответственно, нет загрязнения крови мочой либо содержимым кишечника). Также метод применяется при операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей - изливающаяся из раны кровь собирается и вновь вводится больному. В медицине с этой целью применяются аппараты селл-сейверы, очищающие собранную кровь от микросгустков и прочих примесей, позволяя проводить операции, при которых больной может потерять до нескольких объемов циркулирующей крови (для человека это 20 литров и более).


     Аутогемотрансфузия - переливание крови больному животному, взятой у него заранее. Обычно процедура осуществляется в рамках подготовки к обширным операциям, когда предполагается массивная кровопотеря. За некоторое время до вмешательства заготавливают кровь пациента (иногда несколько раз), потерянный объем замещают с помощью коллоидных растворов, при необходимости анемию корректируют препаратами железа, эпокрином и проч.  При аутогемотрансфузии исключаются осложнения, связанные с несовместимостью крови, переносом инфекционных и вирусных заболеваний, риском аллоиммунизации, а также развитие синдрома гомологичной крови. При этом обеспечивается лучшая функциональная активность и приживаемость эритроцитов в сосудистом русле реципиента.

     Применение перфторана - препарата, способного переносить кислород от легких к тканям.
    
     Применение во время операций кровосберегающих техник и приёмов. 
Вывод. Переливание крови в ветеринарии позволяет ежегодно сохранять жизни нашим пациентам и вашим питомцам. Но так как кровь является одной из соединительных тканей человека, то отношение к процедуре переливания должно быть как к операции трансплантации ткани: врач должен быть хорошо информирован о возможных последствиях как переливания, так и не переливания крови либо её компонентов конкретному пациенту, о возможных альтернативах, адекватно должны быть оценены показания к процедуре. Также необходимо учитывать сроки предшествующего хранения крови и её компонентов, так как те свойства (способность переносить кислород, свертывающие факторы), ради которых мы прибегаем к этой процедуре, со временем становятся всё менее и менее выражены.


ВАЖНО! На базе клиники создается база кошек-доноров! 

Статью подготовила Новикова И.В., Фото Новиковой И.В.