"Они только капельницами и лечат! Чуть что - сразу капельница. Ото всего!" - приходится порой читать в интернете недовольные (?) отзывы владельцев о работе какой-либо клиники. Действительно, лет  15 назад сложно было найти ветеринарную клинику, врачи которой обладали достаточными знаниями и практическими навыками для проведения инфузионной терапии (так же как не делались в России у животных многие операции, о некоторых болезнях слыхом не слыхивали). Но, к нашей радости, прогресс не стоит на месте, и сейчас уже практически каждый врач может использовать в своей практике такой приём, как введение растворов пациенту практически любого размера (да-да,  периодически это требуется даже хомячкам и мышкам, чем с радостью пользуются наши специалисты по лечению самых мелких домашних животных). В медицине первое сообщение о введении растворов появилось в 30-х годах 19(!!!) века, то есть метод применяется уже около 180 лет.
Что же это такое - капельницы?
     Под "капельницами" как правило подразумевают проведение инфузионной терапии, то есть введение растворов - внутривенно, подкожно, внутрикостно в зависимости от ситуации. Хочется отметить, что это  один из основных инструментов врача, занимающегося терапией критических состояний. 
     Всем известно, что вода - основа жизни на земле. То есть ни один живой организм существовать без воды не может, и, будучи её лишенным, достаточно быстро погибнет (человек без воды может прожить 5-7 дней, собаки, кошки и прочие теплокровные организмы в этом отношении отличаются от человека не сильно). Количество воды в организме варьирует от 45% у пожилых кошек с ожирением до 80% у щенков (то есть от 4,5 до 8 кг на 10 кг веса животного).  Эту цифру не нужно путать в объемом циркулирующей крови - у собак он составляет около 88 мл\кг веса, у кошек - около 60 мл/кг. Вся жидкость организма подразделяется на внутриклеточную (2\3 объема) и внеклеточную (1\3 объема). Внеклеточная включает в себя внутрисосудистую (кровь и лимфа) - 1\4 объема и интерстициальную (находящуюся вне сосудов между клетками организма) - 3\4 объема.
У больного животного данные количества и соотношения могут изменяться в зависимости от причин болезни, что приводит к вполне определённым проблемам. Потеря более 5% жидкости (всей жидкости - то есть около 700 мл воды для молодой собаки весом 20 кг) будет видна врачу на приёме в виде сниженного тургора кожи, замедления расправления кожной складки, при потере 10% (1400 мл) это станет заметно и владельцу - животное будет вялым, апатичным, кожная складка будет расправляться совсем медленно, слизистые оболочки станут сухими, могут появиться первые признаки шока. При степени обезвоживания более 12-15%  (1800-2100 мл для нашей придуманной собачки) пациент будет находится в состоянии шока (бледные слизистые оболочки, нерасправляющаяся кожная складка, снижение температуры тела, тахикардия, одышка) и в ближайшие часы погибнет.
    
     Куда же может деться такое количество жидкости? Каким образом пациент её теряет?
     Ежедневно теплокровные животные должны употреблять около 30-50 мл\кг веса воды. Это и выпиваемая жидкость, и вода, входящая в состав еды (мяса, каши, влажного или сухого корма). Ситуации, при которых развивается дефицит воды и электролитов в организме:
     1. По каким-то причинам пациент может оказаться лишенным к доступу к воде. Особенно это актуально для кошек. Некоторые из них привыкают пить при определённых условиях - например, из ведра в ванной, или только из-под крана, и тут ведро переставили в туалет, а кран перестали часто открывать,  либо взрослую кошку могли перевести с натуральных либо влажных кормов на сухие, и она по привычке продолжает пить небольшое количество воды. Все эти кошки начнут испытывать дефицит жидкости. 
     2. Животное чем-то заболело (инфекция, отравление, обострение хронических болезней внутренних органов, например, ХПН) и перестало есть и стало мало пить.
     3. Основное заболевание протекает с симптомами повышенной температуры либо одышки (происходит потеря жидкости с дыханием),  рвоты и/или диареи (жидкого стула) - пациент начинает терять не только воду, но и электролиты (микроэлементы). Это инфекционные заболевания, отравления, болезни желудочно-кишечного тракта, хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения и проч.
     4. Основное заболевание протекает с признаками полиурии (повышенного выведения мочи). Это характерно для хронической почечной недостаточности, диабета и некоторых более редких состояний. Конечно, вслед за этим повышается и жажда, но рано или поздно наступает момент, когда пациент не в состоянии компенсировать потери за счет питья. 
     5. Острая кровопотеря.
     6. Шок, вызванный любой причиной (болевой, травматический, вследствие кровопотери, нейрогенный, токсический, септический), приводит к перераспределению жидкости и развитию состояния, называемому гиповолемией, сводящемуся в конечном счете к снижению объема циркулирующей крови - далее ОЦК. Такое может произойти при пиометре и острой задержке мочи.
     7. Задержка жидкости в третьем пространстве. При перитоните, кишечной непроходимости, завороте желудка, внутреннем кровотечении, панкреатите, при атонии кишечника в его просвете может скапливаться до нескольких литров жидкости, не участвующих в циркуляции.
     8. Проведение оперативных вмешательств всегда требует инфузионной поддержки. В день операции пациент, как правило, не ест и лишен воды, практически любое оперативное вмешательство сопровождается кровопотерей, добавим сюда испарение с поверхности операционной раны (в большей степени это относится к операциям на брюшной и грудной полости), необходимость выведения препаратов, используемых для проведения общей анестезии и некоторые другие моменты, и становится очевидным, чо пациент нуждается в дополнительных объемах растворов. Известно, что при торакальных операциях пациент теряет 3-5 мл\кг в час, при операциях на брюшной полости - 6-8 мл\кг\час, с поверхности раны испаряется 2 мл\кг\час.


     Помимо пациентов, теряющих жидкость, потребность в проведении инфузионной терапии есть и у некоторых других больных.
     8. При отравлениях веществами, выведение которых происходит через почки, вводят дополнительные объемы жидкости с целью стимулировать образование мочи и тем самым как можно быстрее вывести яд из организма.
     9.  Пациенты, нуждающиеся в парентеральном (парентеральном - "минующим кишечник", то есть внутривенном) питании. Здесь хочется оговориться. Внутривенное питание - это не введение глюкозы (как говорила одна из наших коллег, "стаканом сладкой воды сыт не будешь"), это введение растворов жиров, аминокислот и углеводов - концентрированной глюкозы либо спиртов (последнее применяется редко).
     10. Есть ряд препаратов, ввести которые можно только внутривенно.
Суммируя вышеперечисленное, мы можем определить цели инфузинной терапии:
1. Восполнение объёма циркулирующей крови.
2. Восстановление нарушенного водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.
3. Улучшение реологических свойств крови ("текучести" крови).
4. Дезинтоксикация.
5. Введение пластических субстратов (парентеральное, или внутривенное, питание) либо препаратов, которые можно ввести только таким путем.

     Какие препараты используются для инфузинной терапии?
      Для восполнения объема циркулирующей крови применяются три основные группы растворов:
1. кристаллоиды (растворы солей и глюкозы),
2. коллоиды (реополиглюкин. полиглюкин, растворы гидроксиэтилкрахмала),
3. препараты крови (цельная кровь, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).
     К кристаллоидам относятся растворы солей и\или глюкозы: физиологический раствор, раствор Рингера, раствор Рингер-Локка, трисоль, раствор Хартманна, дисоль, раствор глюкозы  и некоторые другие. Кристаллоидные растворы различаются по своей осмолярности (концентрации растворенных частиц), недолго задерживаются в сосудистом русле, объем циркулирующей крови увеличивают не значительно,  после введения начинают перемещаться в интерстициальное (межклеточное) пространство либо выводиться почками. Через час после введения кристаллоида всего лишь 25% остается в сосудистом русле (для глюкозы эта цифра равна 12%). 75% кристаллоидного раствора перемещается в межклеточное пространство (33% раствора глюкзы соответственно). 5% глюкоза является гипотоническим раствором, в отличии от прочих перечисленных выше растворов, и может использоваться либо у пациентов с гипертоническим типом обезвоживания, либо у пациентов с подтвержденной гипогликемией (сниженным содержанием глюкозы в крови). 55% раствора глюкозы через час после введения перемещается внутрь клеток, а в этом нуждается очень небольшой процент пациентов с весьма конкретными показаниями, остальные пациенты нуждаются в компенсации количества именно внутрисосудистой и внеклеточной жидкости. На описании действия и узкой направленности раствора глюкзы мы останавливаемся сознательно, так как большинство владельцев животных, узлышав на приёме про капельницы, просят ввести именно глюкозу. Раствор глюкозы не только нужен не всем, но и может навредить некоторым пациентам.
Коллоидные растворы: полиглюкин, реополиглюкин, альбумин, растворы гидроксиэтилкрахмала (рефортан, волювен, стабизол и прочие). Молекулы, содержащиеся в коллоидных растворах, имеют большую молекулярную массу, что не позволяет им легко проходить через сосудистую стенку. Поэтому, оставаясь в сосудистом русле, они существенно влияют на осмотическое давление крови, что в свою очередь позволяет сохранить количество внутривенно введённой жидкости в сосудистой системе и повысить объем циркулирующей крови не только за счет введённого объема, но и за счет удержания жидкости в сосудистом русле (различные растворы увеличивают объем крови в 1,3 - 4 раза, то есть на 1 мл введенного кричталлоида объем крови возрастает от 1,3 до 4 мл). Через час после введения 100% коллоидного раствора находится в сосудистом русле. Помимо этого, коллоиды улучшают реологические свойства крови ("текучесть" крови, при критических состояниях она становиться более вязкой), растворы гидроксиэтилкрахмалов способны снижать порозность сосудов, снижать инетнсивность капиллярных кровотечений, снижать степень повреждения тканей и имеют массу прочих не менее полезных свойств. То есть если у больного кровопотеря, и нам нужно срочно увеличить объем циркулирующей крови, то лучше применить коллоидные растворы, если у пациента обезвоживание без явного снижения ОЦК либо отравление, и нужно стимулировать диурез, то предпочтение отдадут кристаллоидам. На практике обычно применяются и те, и другие в зависимотси от состояния пациента и причины болезни.
 Препараты крови применяются при тяжелых кровопотерях либо анемиях - это цельная кровь либо эритроцитарная масса. Свежезамороженная плазма может также применятся при кровопотерях либо при коагулопатиях (нарушениях свертываемости, так как содержит в своем составе факторы свертывания).
     При проведении инфузионной терапии существует приоритет действий: в первую очередь стараются нормализовать объем циркулирующей крови, затем компенсировать обезвоживание (восстановить объем воды), затем нормализовать электролитный состав.
     Для парентерального питания применяют растворы жиров, аминокислот, концентрированной глюкозы. Это то, что принято называть "внутривенным питанием". Применяется у больных, находящихся в тяжелом состоянии, которых невозможно кормить энтерально (через рот либо через зонд). Объем расчитывается врачом в зависимости от потребностей пациента, препараты вводятся строго внутривенно одновременно.
Каким образом можно ввести жидкость?
     При легкой степени обезвоживания у пациентов в стабильном состоянии возможно подкожное введение растворов. Кошке весом 3 кг со степенью обезвоживания 5% без рвоты и диареи по средним расчетам требуется 200 мл растворов. Этот объем вполне возможно ввести в область холки, откуда он постепенно рассосется за несколько часов. Этот путь введения не подходит для тяжелых пациентов с более высокой степенью обезвоживания по нескольким причинам:
1. тяжелому пациенту нужен бОльший объем, подкожно за один раз столько не введешь
2. тяжелому пациенту могут понадобиться коллоидные растворы, а их подкожно не вводят
3. основное:  у тяжелого пациента спадаются периферические сосуды (спазмируются), а рассасывание жидкости из подкожной жировой клетчатки  происходит именно благодаря им. В итоге жидкость не рассасывается - пациент и врач теряют драгоценное время.
Поэтому более тяжелым пациентам мы ставим внутривенный катетер (в периферическую вену - на лапке, либо в центральную вену - на шее, яремную). Это гибкая пластиковая трубочка, которая фиксируется пластырем, с которой пациент может перемещаться даже во  время капельницы. Периферический катетер может находиться в лапке до 5 дней (далее мы его обычно заменяем при необходимости на новый), если не выходит из строя раньше.
 Центральный катетер при сооответствующем уходе может находится в вене неделями. У очень мелких пациентов, у которых суточная потребность в растворах относительно небольшая (50-80 мл в сутки), но вводить этот объем требуется практически круглосуточо (то есть есть необходимость "растянуть" эти 50 мл на 20-24 часа введения) мы используем внутривенные дозаторы. Также дозаторами вводятся неокторые препараты, введение которых требует точной дозировки (определенное количество на килограмм в минуту). 
     С какой скоростью можно вводить растворы ("капать")?
     Это зависит от каждого конкретного пациента, ото заболевания, от размера пациента. Скорость введения измеряется в миллилитрах на килограмм в час. Минимальная скорость - 20-40 миллилитров на килограмм в час (от 10 мл на котенка весом 500 грамм и 1,5 литра на дога весом 70 кг). При тяжелом шоке начальная скорость введения растворов (максимально допустимая) - 90 мл\кг\час для собак и 55 мл.кг.час для кошек. Пример: доберман с заворотом желудка в состоянии шока, степень обезвоживания определена как 10%. Расчетный объем инфузионной терапии (начальной) для такого пациента составляет около 4-5 литров. Максимальная скорость введения - 90 мл\кг\час, для данного животного - 3600 мл в час. Это больше, чем пропускная способность внутривенного катетера (если поставить капельницу со скоростью 2 капли в секунду - это 360 мл в час, т.е. в 10 раз медленнее, чем требуется). Поэтому такому пациенту в ходе предоперационной подготовки ставят не менее 2 внутривенных катетеров с максимальным просветом и начинают инфузионную терапию со струйного введения растворов. Разумеется, при компенсации шока скорость инфузии снижается, проводят перерасчет объемов.
     У очень маленьких пациентов с выраженным обезвоживанием и сложностями с постановкой внутривенного катетера возможно внутрикостное введение жидкостей: растворы вводят в трубчатые кости путем прокола их толстой иглой. В костномозговом канале много сосудов, жидкость усваивается достаточно быстро и эффективно. Но мы этот способ не используем, научившись ставить внутривенные катетеры пациентам практически любого размера.
    
     Всем ли можно без опаски вводить растворы?
     Конечно, существует ряд ограничений. Вводя растворы, мы "разбавляем" кровь - делаем её более жидкой. Это называется гемодилюцией. Если у пациента изначально имеется выраженная анемия, то при введении растворов состояние больного может резко ухудшиться. Если у пациента низкий уровень белка в крови, то вводимые растворы не будут "держаться" в сосудистом русле (белки отвечают именно за это - за создание онкотического давления, которое удерживает жидкость в сосудах, не позволяет ей проходить через стенку сосуда в межклеточное пространство). Чаще всего у таких пациентов мы видим периферические отеки, реже - скопление жидкости в грудной либо брюшной полсоти (то есть асцит либо гидроторакс). Увеличение объема циркулирующей крови может повлечь за собой осложнения у пациентов с болезнями сердца или почек. Но всё вышенаписанное не значит, что если у пациента хроническая сердечная недсотаточность либо анемия, то в условиях обезвоживания ему строго противопоказаны капельницы. Если инфузионная терапия нужна, тоона нужна, но врач будет оценивать имеющиеся патологии, снижать скорость инфузии, менять состав растворов и, что основное - контролировать состояние пациента и его реакцию на проведение терапии (точно так же, как этопроисходит при применении других средств и методов лечения других состояний).
    
     Что необходимо контролировать при проведении  инфузионной терапии?
1. Гематокрит
2. Альбумин
3. Центральное венозное давление (поможет нам оценить, не "перекапан" ли пациент)
4. Вес (поможет оценить задержку жидкости)
5. Диурез (объем мочи)
    Это часть параметров, которые будет оценивать врач при стационарном лечении пациента. Разумеется, у животного, находящегося в критическом состоянии, список параметров будет значительно больше.

     Как осуществляется инфузионная терапия в нашей клинике.
     Если пациент стабилен, у него нет сопутствующих патологий, не требуется контроль всех вышеперечисленных параметров, то внутривенное введение растворов осуществляется амбулаторно, в условиях стационара ( в отсутствии владельцев). Если же пациент не стабилен и требуется наблюдение и контроль, пациент должен получать растворы в течении 12-24 часов, то он будет размещен в интенсивном стационаре
 Надеюсь, что после прочтения статьи станет понятным, почему врачи часто прибегают к помощи данного метода лечения - это связано  с существенным количеством пациентов, нуждающихся в жидкостной поддержке.

Автор статьи ветврач Новикова И.В.,  Фото Новиковой И.В.